CHARCOT MARIE TOOTH HASTALIĞI NEDİR ? |
|
CMT, ilk kez 1886
yılında Fransız Jean Martin Charcot ve Pierre Marie, İngiliz Howard Henry
Tooth adında üç ayrı hekim tarafından tanımlanmış nörolojik bir
hastalıktır. Adı duyulmamış olsa da oldukça yaygındır. Ancak diğer
nörolojik hastalıkların tersine CMT beyni etkilemez, hayati tehlike
yaratmaz. Periferal sinirlerde, beyin ve omurilik ile kaslar ve duyu
organları arasındaki bağlantıyı sağlayan sinir hücreleri kollarında hasara
neden olur. Bu sinir hasarı -veya nöropati- ayak, bacak, el ve kollarda
kas gücünün zayıflamasına, kas kitlesinin azalmasına, duyu kaybına yol
açar. CMT uzun süreyle bazı kimyasal maddelerin etkisi altında kalınmaktan
kaynaklanan çıkan sinir hasarı olan edinilmiş nöropatiye benzerlik
gösterir. CMT bulaşıcı değildir, kalıtımla geçer. Bu özellikleri nedeniyle
CMT ye "kalıtsal, hareket ve duyu sinirleri nöropatisi" (HMSN) de
denir. İlk olarak alt bacaktaki peroneal kas zayıflamaya başladığından,
bazı hekimler CMT ye peroneal muskuler atrofi adını vermektedir.
|
|
|
|
Periferal sinirler omurilikten
gelen uyarıları kasa iletmek suretiyle hareketi kontrol eder. Bir tekil periferal
sinir omurilikten yayılıp onu kas liflerine bağlayan çok uzun sinir hücresi
kollarından-akson- meydana gelir.Her akson Schwann hücrelerinden
yapılmış myelin ile kaplanmıştır. |
|
|
|
Herbiri, şiddet,
başlama yaşı, ilerlemesi ve belirtileri açısından birbirinden farklı
formlarda göründüğü için CMT ye pek çok isim verilmiştir. Örneğin Dejerine-Sottas
hastalığı CMT nin çocukluk dönemde görülen şiddetli bir formudur. CMT nin
kesin bir tedavisi olmamakla birlikte, bazı |
|
CMT nin Sebepleri |
|
CMT gendeki
bozulmadan kaynaklanır. Genler vücutta gerekli fonksiyonları yerine
getiren proteinleri üreten yerlerdir. Her CMT formu spesifik bir gene
bağlıdır ve bu genlerin tümü periferal sinirler için protein üretir.
Periferal sinirler beyin ile vücut arasındaki iletimi sağlarlar. Örneğin
bacağınızı hareket ettirmek istediğinizde beyin, omurilikteki kas kontrol
edici sinir hücrelerine elektriksel sinyal gönderir sonra bu hücreler
sinyali bacak kaslarındaki periferal sinirlere aktarırlar. Bacağınız
incindiğinde acı duyarsınız çünkü acıya duyarlı sinir hücreleri periferal
sinirler vasıtasıyla beyine elektrik sinyali yollamıştır. Periferal
sinirler akson denen uzantılardan oluşur, aksonlar duyu hücrelerinden kas
kontrol edici sinir hücresine doğru uzanır ve omurilikten gelen elektrik
sinyallerini taşır. Hareket etmek ve hızla reaksiyon gösterebilmek için
aksonlar sinyali saniyeden çok küçük bir zaman dilimi içinde taşırlar.
Aksonların performansının artması için herbiri myelin denen bir kılıfla
kaplanmıştır. Elektrik tellerinin plastik kaplama ile izole edilmesi gibi
myelin de aksonlardaki elektrik sinyallerini izole eder ve aynı zamanda
aksonun beslenmesini sağlar. CMTde, her biri hastalığın spesifik bir tipi
ile bağlantılı bir düzineden fazla gen devreye girmektedir. Bu genlerin
bir kısmı aksonlarda , diğer bir kısmı ise myelinde ihtiyaç duyulan
proteini üretmektedir. Defektif akson genleri akson fonksiyonlarında
zayıflamaya neden olurken, defektif myelin genleri de myelin çökmesine
sebep olur. Her iki durumda da sonuç aynıdır :akson veya myelindeki
defektler aksonlarda ilerleyici hasara neden olur. Vücuttaki en uzun
aksonlar hasara karşı özellikle duyarlı olduğundan, CMT en çok el ve
ayaklarda hareket ve duyu problemi yaratmaktadır. |
|
Kas Zayıflaması Genel olarak CMT
hastalarında yavaş ilerleyen kas gücü zayıflaması, el-kol-ayak-bacak
kaslarında kitle azalması görülür. Baş ve boyuna yakın kaslarda zayıflama
görülmez. Kas zayıflaması çoğunlukla ayak ve ayak bileğinde başlar ve
düşük ayak şeklinde kendini gösterir, hasta ayağını bilekten yukarı
kaldıramaz ve ayak parmakları yürürken aşağı doğru kıvrılır. Düşük ayak
sık sık tökezlenmeye neden olur ve zayıflama arttıkça hastanın yürüyüşü
anormal bir hal alır. Pek çok CMT hastası, düşük ayağın neden olduğu sıkça
tökezleyip düştüklerini farkettikten, bilek burkulma ve kırıklarıyla
karşılaştıktan sonra bir nörologa gitmiştir. Bu problemler ortaya çıkarken
bazıları da bileği destekleyen bot veya yüksek tabanlı ayakkabı giyerek
sorunun üstesinden gelebileceğini düşünür. Bir diğer hasta grubu ayağı ve
bileği sıkıca saran, kolayca çıkarılabilir aya-bilek ortezi gibi bacak
ortezi kullanmak ister. Bir ara özel ayakkabı gerektiren metal destekler
de kullanılmıştır ancak şimdi kullanan kişinin bacağına tam olarak
oturan ve pantolonun altına tenis pabuçlarıyla giyilebilen ortezler hafif
plastik maddeden yapılmaktadır. Daha çok proksimal kasları zayıflamış
kişiler için bacağını dizden yukarı kaldırabileceği "ayak-bilek-diz"
ortezi geliştirilmiştir. Bazı ortezler hareketi engelleyip daha çok destek
sağlarken bazıları da bilek ve diz hareketine izin verir. İlerlemiş veya
şiddetli CMT hastaları elektrik motorlu scooter veya tekerlekli sandalye
ile çevrede dolaşma imkanı bulabilir.
CMT hastalarında solunum kaslarının
zayıflaması çok nadir görülür fakat meydana geldiğinde hayati tehlike
yaratabilir. Sık ve kısa nefes alıyorsanız mutlaka uzman bir hekim
tarafından solunum kontrolü yapılmalı ve geceleri ventilatör veya BPAP
kullanılmalıdır. Bazı CMT hastalarında görülen tremor genelde engel
yaratmaz ve hastaya rahatsızlık vermez. Belirgin tremor görülen CMT ye
Roussy-Levy Sendromu adı verilir. |
|
Kontraktür ve kemik
deformiteleri |
|
Pek çok CMT
hastasında sonunda ayak ve ellerde deformite ile sonuçlanan eklem
sertleşme ve daralmaları görülür. Eklem etrafındaki bir kısım kaslar
zayıflarken bazılarının gücünü koruması yüzünden kontraktür kaçınılmazdır.
Zamanla eklem yakınındaki kemikler de anormal pozisyon sergiler. Örneğin
ayağı bilekten yukarı kaldıran kas zayıfladığında ayağı aşağı indiren ve
yere doğru kıvıran kasın yarattığı kontrakt, kısa ayak ve yüksek köprü ile
en yaygın görülen ayak deformitesine neden olur. Kontraktür kötüleştiği
zaman ayak parmakları fleksiyon pozisyonunda dondurulabilir. CMT
hastalarının küçük bir bölümünde kas zayıflamasının farklı bir görünümü
olan "düz-taban" gelişir. Yürüyüş sırasında bu deformiteler ağrılı
sürtünme, su dolu kabarcıklar ve nasır oluşumuna yol açabilen parmak,topuk
ve bilek üzerinde beklenmedik sürtünmelere neden olur. Tedavi edilmezse
kontraktür ve sekonder kabarcıklar zamanla kötüleşir ve giderek yürümek
güçleşir. CMT gelişimi içinde, eldeki kontraktürler parmakları fleksiyon
pozisyonunda sabitleyebilir, nadir vakalarda şiddetli proksimal zayıflama
skolyoz ve kifoza neden olabilir. Yine şiddetli CMT hastalarının küçük bir
bölümünde erken yaşlarda bel kayması gelişebilir. Kasların incelmesine ve
kontraktur oluşumuna engel olmanın en etkili yolu düşük etkili egzersiz ve
gerilme hareketlerinden oluşan düzenli fizyoterapi programı uygulamaktır. |
|
Duyu Kaybı ve Semptomları |
|
Duysal aksonlarda
tahribat oluştuğundan CMT hastalarının ayak bacaklarında ısı, dokunma ve
ağrıya karşı duyarlık azalır, CMT hastaları ayaklarının üşüdüğünden
şikayetçi olurlarsa da, duysal kayıpların çoğu nörolojik bir inceleme ile
tespit edilemez. Ancak yine de bu şikayeti ciddiye almak gerekir. Ayak
deformitelerinin neden olduğu düzenli yıpranma beraberinde ağrı duyusunun
yokluğu CMT hastalarında farkına varılmadığı taktirde şiddetli
enfeksiyonların oluşabileceği ülserasyon riskini yaratır. Ayak deformitesi
olan CMT hastası düzenli olarak yara kontrolünden geçmelidir. Tam tersine
bazı CMT hastalarında ağrılı kas krampı ve nöropatik ağrı karışımı
şiddetli ağrı görülebilmektedir. Bu ağrının dış tetikleyicisi olmamakla
beraber aksonlardaki defektif sinyaller olabileceği düşünülmektedir.
Her ağrı tipi uygun bir medikasyonla yatıştırılabilir. Nadir vakalarda
duysal kayıp içinde işitme kaybı ve bazen sağırlık ta görülebilmektedir.
Muhtemel problemleri gözlemlemekle gerektiğinde uygun tedavi yöntemi arama
imkanı elde edilir. |
|
Zararlı İlaçlar |
|
Bazı ilaçlar ve
aşırı alkol edinilmiş nöropatiye yol açmakta ve CMT yi
alevlendirmektedir.Vaka çalışmaları kemoterapi ilaçlarından vincristine in
CMT li hastalarda hızlı kötüleşmeye neden olduğunu göstermiştir. Bilacın
ilk kez kullanımından önce CMT üzerindeki olası etkileri yönünden doktora
danışılması yerinde olur. |
|
CMT Tipleri Nelerdir? |
|
Birbirinden farklı
pek çok CMT tipi başlangıç yaşı, kalıtım paterni,şiddeti ve akson veya
myelin defektine bağlı oluşu ile birbirinden ayırt edilebilir. Bu
ayırımlar yararlıdır ayrıca çok sayıda genetik defekt CMT ye yol
açtığından bazılarının iki farklı CMT tipinin sınırında ve diğer bazı
kişilerin de spesifik alt tipler olduğunun farkında olmak çok önemlidir.
|
|
CMT1 ve CMT2 |
|
Başlama yaşı :
Genellikle çocukluk ve erginlik
Kalıtım- otozomal dominant
Özellikler-CMT nin en yaygın 2 formudur. (aslında CMT 1 in, kromozom 17
deki PMP22 geni defektinin neden olduğu alttipi CMT1A vakaların yaklaşık
%60 nı teşkil eder.)
CMT1 in nedeni demyelinasyon, CMT2 nin aksonopatidir ancak her ikisi de
klasik semptomları gösterir.
CMT2 bazen tedavisi mümkün olan "restless bacak sendromu" ile ilişkilidir. |
|
CMT3 ve CMT4 |
|
Başlama-Çocuk
yaşlar
Kalıtım-Otozomal dominant-otozomal resesif
Özellikler-CMT3 daha çok Dejerine-Sottas hastalığı olarak bilinir
demyelinasyona bağlıdır, erken yaşta başlar şiddetli distal zayıflık
vardır.DS hastası çocuklar yürüme yeteneğini kaybeder, genç yaşta
tekerlekli sandalyeye bağlanır. Skolyoz ve ataksia çok yaygındır.(Bazı
hekimler DS yi CMT1in şiddetli formu olduğunu düşünürler çünkü, iki
hastalık ta PMP22 dahil aynı gendeki farklı defektlerle ilişkilidir.) CMT4
çocuk yaşlarda başlayan CMT nin farklı tiplerini çevreler ve DS nin
tersine her zaman otozomal resesiftir. |
|
CMTX |
|
Başlangıç-Çocukluk veya erginlik
Kalıtım-X-bağlantılı
Özellikler-CMTX CMT1 ve CMT2 ile benzer semptomları taşır fakat çoğunlukla
erkeklerde kadınlara oranla daha şiddetlidir. |
|
Konjenital Hypomyelinasyon Nöropatisi (CHN) |
|
Başlangıç-Doğuştan
veya doğuştan hemen sonra
Kalıtım-Otozomal resesif, spontan
Özellikler-Diğer CMT tiplerinin tersine CHN mevcut myelinin çökmesinden
ziyade doğuştan myelinin az olmasından kaynaklanır.Genetik ve klinik
olarak DS ye benzerse de başlangıcı erken yaşlardadır ve ilerlemesi
yavaştır.Baze solunum sorunlarına bağlı ölüm vakalarına rastlanırsa da
hastaların çoğu güçlü bir yaşam sürer. |
|
HNPP
Başlangıcı-çoğunlukla adolesan dönemde
Kalıtım-Otozomal dominant
Özellikler-Köken olarak CMT1A ya benzer ancak farklı bir görünüm sergiler.
HNPP hastalarının çoğunda tek kolda lokalize olmuş tekrarlayıcı paralizi
atakları veya seğirmeler görülür ancak bunlar birkaç hafta sonra geçer. Bu
ataklar daha çok tutulmuş koldaki kompresyon hasarı ile ortaya çıkar ancak
bazen belirgin bir tetikleyici olmayabilir.Bazılarında ise HNPP
ilerleyicidir ve CMT ye benzerlik gösterir. |
|
CMT Tanısı Nasıl Konur? |
|
Alt bacaktaki zayıflık ve
ayak deformitesi CMT nin ilk işaretidir ancak bunlar tanı için yeterli
değildir fiziksel muayene ile distal zayıflık ve duyu kaybı olup olmadığı
aranır. Bacaktaki güç kaybını test etmek için hasta parmak uçlarında
yürütülür, bacağına zıt güç uygulanıp bacağını kaldırması istenir.Duyu
kaybını anlamak için tendon refleksi testi yapılır çünkü CMT hastalarında
bu refleks azalmıştır veya hiç yoktur. İlk değerlendirmelerde hastanın
aile öyküsü alınır.Ailede CMT benzeri fiziksel hareketlerden kaynaklanan
sinir hasarı belirtileri beraberindeki semptomların varlığı CMT veya başka
bir kalıtsal nöropatiyi işaret eder. Ailede öykünün bulunmaması CMT yi
dışarıda bırakmaz ancak diabet, bazı ilaçları uzun süre kullanma ve diğer
potansiyel nöropatiler araştırılmalıdır. CMT üzerinde duruluyorsa sonraki
aşamada genetik testler yapılır. Alınan kan örneklerinde CMT ye neden
olabilecek bilinen genetik defektler aranır. Pozitif test sonuçları doğru
tanı koymayı ve aile planlaması için yararlı bilgiler sağlar. Tekrar
belirtelim test sonuçlarının negatif çıkması CMT olasılığını uzak
tutmamalıdır. Çünkü hastada bilinmeyen bir genetik defektin yol açtığı CMT
bulunabilir ve çok nadir olduğu için yapılan test uygun olmayabilir. Aynı
zamanda sinirlerce iletilen elektrik sinyallerinin güç ve hızını ölçen
sinir iletim hızı testleri uygulanır. Bu test için, EKG cihazında
kullanılanlara benzeyen yüzey elektrodunu sinir üstüne gelecek şekilde
deride çeşitli noktalara konur bir elektrod sinirde elektriksel cevap
üretecek orta şiddette şoklar verirken diğeri sinirin verdiği cevabı
kaydeder. (Gerekirse hastanın şoklardan rahatsız olmaması için bir
sakinleştirici veya hafif anestezi verilebilir) Gecikmiş cevaplar
demyelinasyon küçük cevaplar ise aksonopati işaretidir. Bu nedenle NCV
testi CMT1 ve CMT2 yi ayırt etmede çok yararlıdır. Bunun dışında tanı
koymak için kastaki elektrik sinyallerini ölçen Elektromyografi çekilir
hasta sinirden küçük bir parça alınarak biyopsi yapılır. |
|
CMT Ailede Bulaşıcı mıdır? |
|
Kendisine genetik
bir bozukluğu olduğu anlatılan CMT hastalarının ilk sorusu hastalığının
ailede bulunmadığı halde nasıl genetik karakterli olabileceğidir. Açık bir
aile öyküsü olmamasına rağmen CMT soydan soya geçebilir. Çünkü, CMT,
soyağacında izlenmesi hiç te kolay olmayan birbirinden farklı 3 yolla
nesilden nesile aktarılır : x-bağlı geçiş, otozomal
dominant ve otozomal resesif. |
x-bağlantılı geçiş genetik defekt veya
mutasyonun x kromozomu üzerinde lokalize olması demektir. 2 adet x
kromozomu bulunan kadınlarda bir kromozom üzerindeki normal gen kopyası,
defektif kopyanın etkilerini en azından kısmen yok edebilir. O nedenle
x-geçişli hastalıklar erkekleri kadınlara oranla daha şiddetli
etkiler çünkü erkekte bir x kromozomu vardır. CMTX gibi x-geçişli
hastalıklar babadan oğula geçmez. |
Otozomal-Mutasyon
x veya y dışındaki kromozomda meydana gelmiş demektir. O nedenle otozomal
hastalıklar erkek ve kadını eşit sayıda etkiler.
Otozomal resesif ise, hastalığın tam oluşması
için 2 adet defektif gen kopyasına gerek var demektir. Bir kopya normal
olarak bu hastalığı taşımayan anne-babadan gelmemiş demektir.
Otozomal dominant, hastalığın oluşması için
defektif genden bir kopyanın bulunmasının yeterli olmasıdır. O taktirde
defektif geni kalıtımla alan kişi de ebeveyni gibi hasta olur |
CMT otozomal
dominant olarak aktarılmışsa bunu soyağacından izlemek mümkündür.
x-geçişli veya otozomal resesif tip CMT de "out of blue" oluşabilir. Fakat
aslında anne veya hem anne hem baba genetik mutasyonun taşıyıcısı
olabilir. Bir çok anne-baba çocuklarında hastalık çıkana kadar taşıyıcı
olup olmadıklarını bilmez. |
CMT herhangi bir
neslin bir bireyinde meydana gelebilir, çocuğun oluşumu sırasında meydana
gelen bir mutasyon spontan mutasyondur ve sonraki kuşağa geçer.Kalıtsal
olarak hastalığı alma ve aktarma riski büyük ölçüde CMT nin tipine
bağlıdır bunu anlamanın en iyi yolu da genetik ve klinik tahliller
yaptırmaktır. |
|
|
|
|
|